penyakit asma

Asma (dalam bahasa Yunani ἅσθμα, ásthma, "terengah") merupakan peradangan kronis yang umum terjadi pada saluran napas yang ditandai dengan gejala yang bervariasi dan berulang, penyumbatan saluran napas yang bersifat reversibel, dan spasme bronkus.^[2] Gejala umum meliputi mengi, batuk, dada terasa berat, dan sesak napas.^[3]
Asma pada awalnya diperkirakan disebabkan oleh kombinasi faktor genetika dan lingkungan.^[4] Diagnosis biasanya didasarkan atas pola gejala, respons terhadap terapi pada kurun waktu tertentu, dan spirometri.^[5] Asma diklasifikasikan secara klinis berdasarkan seberapa sering gejala muncul, volume ekspirasi paksa dalam satu detik (FEV1), dan puncak laju aliran ekspirasi.^[6] Asma dapat pula diklasifikasikan sebagai atopik (ekstrinsik) atau non-atopik (intrinsik)^[7] dimana atopi dikaitkan dengan predisposisi perkembangan reaksi hipersensitivitas tipe 1.^[8]
Terapi untuk gejala akut biasanya dengan menghirup beta-2 agonist reaksi cepat (misalnya salbutamol) dan kortikosteroid oral.^[9] Pada kasus yang sangat parah mungkin diperlukan pemberian kortikosteroid intravena, magnesium sulfat dan perawatan di rumah sakit.^[10] Gejala ini dapat dicegah dengan menghindari pencetusnya, seperti misalnya alergen^[11] dan iritan, dan dengan penggunaan kortikosteroid hirup.^[12] Beta agonist reaksi lambat (LABA) atau leukotrien antagonis dapat ditambahkan, selain pemberian kortikosteroid hirup bila gejala asma tidak dapat dikontrol.^[13] Prevalensi asma mengalami peningkatan secara signifikan sejak tahun 1970an. Pada tahun 2011, 235–300 juta orang terserang asma secara global,^[14][15] termasuk adanya 250.000 kematian.^[15]

Daftar isi

• 1 Tanda-tanda dan gejala
  • 1.1 Kondisi yang berkaitan
• 2 Penyebab
  • 2.1 Lingkungan
  • 2.2 Genetika
  • 2.3 Kondisi medis
  • 2.4 Serangan asma
• 3 Patofiologi
• 4 Diagnosis
  • 4.1 Spirometri
  • 4.2 Lainnya
  • 4.3 Klasifikasi
  • 4.4 Diagnosis banding
• 5 Pencegahan
• 6 Tata Laksana
  • 6.1 Modifikasi Gaya Hidup
  • 6.2 Obat
  • 6.3 Lain-lain
  • 6.4 Pengobatan alternatif
• 7 Prognosis
• 8 Epidemiologi
• 9 Sejarah
• 10 Catatan
• 11 Pranala luar

Tanda-tanda dan gejala

	Wheezing Menu 0:00 Suara mengi atau bengek yang didengar dengan stetoskop.
Kesulitan mendengarkan berkas ini? Lihat bantuan.

Asma ditandai dengan adanya episode berulang dari mengi, sesak napas, dada terasa berat, dan batuk.^[16]Dahak bisa saja terbentuk di paru-paru karena batuk tetapi sulit untuk dikeluarkan.^[17] Selama masa penyembuhan setelah serangan mungkin terbentuk apa yang disebut mirip nanah yang disebabkan oleh tingginya kandungan sel darah putih yang disebut eosinofil.^[18] Gejala biasanya memburuk pada waktu malam atau pagi hari atau sebagai respons terhadap kegiatan olah raga atau udara dingin.^[19] Pada sejumlah penderita asma ada yang jarang menunjukkan gejala, sebagai respons terhadap pemicu, sedangkan sejumlah penderita asma yang lain mungkin menunjukkan gejala yang nyata dan persisten.^[20]

Kondisi yang berkaitan

Sejumlah kondisi kesehatan lain yang sering muncul pada mereka yang menderita asma adalah:penyakit refluks gastroesofagus (GERD), rinosinusitis, dan apnea tidur obstruktif.^[21] Gangguan psikologis juga sangat umum ^[22] dengan munculnya gangguan kecemasan antara 16–52% dan gangguan suasana hati pada 14–41%.^[23] Namun tidak diketahui dengan pasti apakah asma menyebabkan gangguan psikologis atau masalah psikologis menyebabkan asma.^[24]

Penyebab

Asma disebabkan oleh interaksi lingkungan dan genetika yang merupakan kombinasi yang rumit dan belum sepenuhnya dimengerti.^[4][25] Semua faktor ini memengaruhi baik tingkat keparahan dan juga respons terhadap terapi.^[26] Adanya peningkatan laju penderita asma belakangan ini disebabkan oleh perubahan faktor epigenetik (terwariskan selain adanya hubungan dengan urutan DNA) dan lingkungan hidup yang berubah.^[27]

Lingkungan

Berbagai faktor lingkungan yang dihubungkan dengan timbulnya asma dan eksaserbasi asma yaitu: alergen, polusi udara, dan senyawa kimiawi lingkungan lainnya.^[28] Merokok selama masa kehamilan dan setelah melahirkan dihubungkan dengan risiko yang lebih besar untuk gejala mirip asma.^[29] kualitas udara buruk, dari polusi kendaraan atau kadar ozon yang tinggi,^[30] selalu dihubungkan dengan timbulnya asma dan peningkatan keparahannnya.^[31] Pajanan terhadap uap senyawa organik dalam ruangan dapat memicu asma; pajanan formaldehida, misalnya, menunjukkan hubungan yang positif.^[32] Selain itu, ftalat pada PVC juga dihubungkan dengan asma pada anak-anak dan dewasa^[33][34] sebagai sumber pajanan terhadap konsentrasi endotoksin tinggi.^[35]
Asma dihubungkan dengan pajanan terhadap alergen dalam ruangan.^[36] Alergen dalam ruangan yang umum diantaranya adalah: tungau debu, kecoa, ketombe hewan, dan jamur.^[37][38] Berbagai upaya untuk mengurangi tungau debu ternyata tidak efektif.^[39] Infeksi virus tertentu pada saluran nafas dapat meningkatkan risiko timbulnya asma apabila terjadi saat masih anak-anak seperti misalnya:^[40] respiratory syncytial virus dan rinovirus.^[41] Akan tetapi beberapa jenis infeksi lain dapat menurunkan risiko.^[41]

Hipotesis kebersihan

Hipotesis kebersihan adalah suatu teori yang mencoba untuk menjelaskan kenaikan laju penderita asma di seluruh dunia sebagai hasil langsung dan tidak terduga dari berkurangnya pajanan terhadap bakteri dan virus non-infeksi selama masa kanak-kanak.^[42][43] Hal ini telah diungkapkan bahwa berkurangnya pajanan terhadap bakteri dan virus, sebagian, disebabkan oleh meningkatnya tingkat kebersihan dan jumlah keluarga pada masyarakat modern.^[44] Bukti yang mendukung hipotesis kebersihan ini diantaranya adalah rendahnya penderita asma di tanah pertanian dan rumah tangga yang memiliki hewan peliharaan.^[44]
Penggunaan antibiotik pada usia dini juga dihubungkan dengan timbulnya asma.^[45] Juga, proses melahirkan melalui bedah sesar juga diasosiasikan dengan meningkatnya risiko asma (diperkirakan antara 20–80%)—peningkatan risiko ini dihubungkan dengan berkurangnya koloni bakteri sehat yang seharusnya didapatkan bayi yang lahir melalui saluran kelahiran.^[46][47] Dapat dilihat adanya keterkaitan antara asma dan tingkat kemakmuran.^[48]

Genetika

CD14-interaksi endotoksin berdasarkan pada CD14 SNP C-159T^[49]

Tingkat endotoksin	Genotip CC	Genotip TT
Pajanan tinggi	Risiko rendah	Risiko tinggi
Pajanan rendah	Risiko tinggi	Risiko rendah

Sejarah keluarga merupakan faktor risiko asma yang melibatkan berbagai gen.^[50] Bila salah satu dari kembar identik mengidap asma, probabilitas dari pasangan kembarnya menderita penyakit ini sekitar 25%.^[50] Pada akhir tahun 2005, 25 gen telah diasosiasikan dengan asma pada enam atau lebih populasi terpisah diantaranya:GSTM1, IL10,CTLA-4, SPINK5,LTC4S, IL4R and ADAM33.^[51] Kebanyakan dari gen ini berhubungan dengan sistem imun atau modulasi proses peradangan. Walaupun sudah sering dilakukan penelitian yang mendukung daftar gen ini, hasil yang diperoleh belum konsisten dengan semua populasi yang diuji.^[51] Pada tahun 2006 terdapat lebih dari 100 gen yang dihubungkan dengan asma hanya pada satu penelitian asosiasi genetika saja;^[51] masih banyak yang ditemukan pada penelitian lain .^[52]
Sejumlah varian genetika hanya akan menyebabkan asma bila berkombinasi dengan pajanan lingkungan tertentu.^[4] sebagai contoh adalah polimorfisme nukleotida tunggal spesifik dalam wilayah CD14 dan pajanan terhadap endotoksin (suatu produk bakteri). Pajanan endotoksin dapat berasal dari berbagai sumber lingkungan termasuk di dalamnya asap tembakau, anjing dan tanah pertanian. Risiko terhadap asma, selanjutnya, ditentukan baik berdasarkan genetika orang tersebut dan juga tingkat pajanan endotoksin.^[49]

Kondisi medis

Suatu keadaan tiga serangkai yang terdiri dari eksim atopik, rinitis alergi dan asma disebut sebagai atopi.^[53] Faktor risiko paling kuat yang menyebabkan timbulnya asma adalah riwayat penyakit atopik;^[40] munculnya asma pada laju yang lebih besar pada mereka yang menderita eksim atau demam hay.^[54] Asma juga dihubungkan dengan Churg–Strauss syndrome, suatu penyakit autoimun dan vaskulitis. Seseorang dengan tipe urtikaria tertentu juga dapat mengalami gejala asma.^[53]
Terdapat korelasi antara obesitas dan risiko asma karena keduanya menunjukkan kenaikan beberapa tahun belakangan ini.^[55][56] Beberapa faktor yang mungkin memainkan peranan penting diantaranya adalah menurunnya fungsi pernapasan karena adanya timbunan lemak dan pada kenyataannya jaringan lemak dapat menimbulkan peradangan.^[57]
Berbagai obat yang mengandung penyekat beta seperti misalnya propranolol dapat memicu asma pada seseorang yang rentan.^[58] Penyekat beta kardioselektif, bagaimanapun, tampaknya aman diberikan pada penderita dengan penyakit asma yang ringan atau sedang.^[59] Pengobatan lain yang dapat menyebabkan masalah adalah ASA, OAINS, dan inhibitor enzim pengubah angiotensin.^[60]  

Serangan asma

Beberapa individu akan menderita asma tanpa gejala/stabil selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan dan kemudian secara mendadak dalam perjalanannya berkembang menjadi episode asma akut. Individu yang berbeda akan bereaksi berbeda pula terhadap berbagai faktor.^[61] Pada sebagian besar individu dapat terjadi peningkatan intensitas gejala suatu penyakit yang berat akibat dari sejumlahpemicu. .^[61]
Ada banyak faktor di rumah yang dapat menjad penyebab munculnya serangan asma asma yang meliputi debu, binatang ketombe(terutama rambut kucing dan anjing), kecoa alergen dan jamur.^[61]parfum merupakan penyebab serangan asma yang paling umum pada wanita dan anak-anak. infeksi viral dan bakteri s pada saluran pernapasan atas, keduanya dapat memperburuk penyakit ini.^[61] Faktor psikologi seperti stress dapat memperburuk gejalanya— Diperkirakan stres dapat mengubah sistem imunitas dan selanjutnya meningkatkan reaksi peradangan saluran napas sebagai respons terhadap alergen dan iritan.^[31][62]

Patofiologi

Penyumbatan pada lumen bronkiiolus dengan eksudat seperti lendir, sel goblet metaplasia, dan penebalan epitelil membran basal pada seseorang yang menderita asma.

Asma merupakan kondisi yang diakibatkaninflamasi]] kronis pada saluran napas yang kemudian dapat meningkatkan kontraksi otot polos.di sekeliling saluran napas. Hal ini, bersama dengan faktor lain menyebabkan penyempitan saluran napas sehingga menimbulkan gejala klasik berupa mengi. Penyempitan saluran napas biasanya dapat pulih dengan atau tanpa pemberian terapi.Adakalanya saluran napas itu sendiri yang berubah.^[16] Biasanya terjadinya perubahan di saluran napas, termasuk meningkatnya eosinofil dan penebalan lamina retikularis. Dalam jangka waktu lama, otot polos saluran napas bisa bertambah ukurannya bersamaan dengan bertambahnya jumlah kelenjar lendir.Jenis sel lain yang terlibat yaitu: Limfosit T, makrofag, dan neutrofil. Kemungkinan ada juga keterkaitan komponen lain sistem imun yaitu: antara lain sitokin, kemokin, histamin, and leukotrien.^[41]

Diagnosis

Walaupun asma merupakan kondisi yang sudah dikenal secara umum, namun tidak terdapat kesepakatan universal mengenai definisi asma.^[41] Definisi yang ditetapkan oleh Global Initiative for Asthma adalah "kelainan peradangan kronis pada saluran napas dimana banyak sel dan elemen sel berperan. Kelainan peradangan kronis tersebut berhubungan dengan respons berlebih dari saluran napas yang menyebabkan mengi berulang, sesak napas, rasa berat di dada dan batuk terutama di malam hari atau dini hari. Semua kejadian ini biasanya berhubungan dengan penyumbatan saluran napas yang luas namun bervariasi di paru-paru yang dapat pulih secara spontan atau setelah pemberian terapi ".^[16]
Pada saat ini tidak ada uji yang tepat untuk melakukan diagnosis melainkan dengan melihat pola gejala penyakit dan reaksinya terhadap terapi..^[5][41] Dugaan diagnosis asma adalah bila ditemukan riwayat: mengi berulang, batuk atau sesak napas dan semua gejala ini terjadi atau memburuk karena aktivitas olahraga, infeksi virus, alergen atau polusi udara.^[63]Spirometri digunakan untuk konfirmasi diagnosis asma.^[63] Untuk anak-anak dibawah usia enam tahun diagnosis asma menjadi lebih sulit karena anak-anak pada usia tersebut terlalu muda untuk menggunakan alat spirometri.^[64]

Spirometri

Spirometri direkomendasikan untuk membantu diagnosis penyakit dan manajemen terapi.^[65][66] Alat itu satu-satunya alat uji untuk mendeteksi asma. Jika FEV1 diukur oleh teknik ini menunjukkan pengingkatan lebih dari 12% pasca pemberian bronkodilator seperti salbutamol, maka hal ini akan mendukung diagnosis. Hasil pemeriksaan ini dapat saja normal untuk individu yang memiliki riwayat asma ringan, walau saat ini tidak dalam serangan. Single-breath diffusing capacity dapat membantu membedakan asma dari PPOK.^[41] Sebaiknya pemeriksaan spirometri dilakukan setiap satu atau dua tahun untuk memastikan seberapa baik kondisi asma seseorang terkontrol dengan terapi.^[67]

Lainnya

metakolin provokasi berupa proses inhalasi zat dengan konsentrasi yang tinggi yang dapat menyebabkan penyempitan saluran napas pada individu yang rentanterhadap asma saluran. Jika negatif maka berarti orang tersebut tidak berpenyakit asma; namun jika positif, bukan berarti orang tersebut memiliki asma, karena tes ini tidak spesifik untuk asma..^[41]
Bukti pendukung lainnya yaitu: terdapat perbedaan sebesar ≥20% pada puncak laju aliran ekspirasi setidaknya tiga hari dalam seminggu untuk paling tidak dua minggu, kondisi peningkatan ≥20% pada puncak aliran udara setelah dilakukan terapi menggunakan salbutamol, kortikosteroids atau prednison yang dihirup, atau penurunan ≥20% pada puncak aliran udara pasca pajanan terhadap pemicu.^[68] Variabilitas uji puncak laju aliran udara lebih besar daripada spirometri, sehingga tes tersebut tidak direkomendasikan untuk pemeriksaan rutin penegakkan diagnosis. Pemeriksaan tersebut bermanfaat untuk pemantauan harian mandiri pasien dengan asma derajat sedang hingga berat, untuk memeriksa efektivitas pengobatan baru. Pemeriksaan ini dapat juga berfungsi sebagai pedoman terapi pada pasien dengan serangan asma akut..^[69]

Klasifikasi

Klasifikasi klinis (untuk berumur ≥ 12 tahun)^[6]

Keparahan	Seringnya terjadi gejala	Gejala pada waktu malam hari	%FEV1 sesuai diperkirakan	FEV1 Variabilitas	penggunaan SABA
intermiten	≤2/minggu	≤2/bulan	≥80%	<20%	≤2 hari/minggu
Persisten ringan	>2/minggu	3–4/bulan	≥80%	20–30%	>2 hari/minggu
Persisten sedang	Harian	>1/minggu	60–80%	>30%	harian
ersisten berat	Secara kontinu	Seringnya (7×/minggu)	<60%	>30%	≥dua kali/hari

Asma secara klinis diklasifikasikan berdasarkan seberapa sering gejala muncul, volume ekspirasi paksa dalam satu detik (FEV₁), dan puncak laju aliran ekspirasi.^[6] Asma bisa juga diklasifikasikan sebagai atopik (ekstrinsik) atau non- atopik (intrinsik), berdasarkan pada gejala yang munculditimbulkan oleh alergen (atopik) atau bukan (non-atopik).^[7] Klasifikasi asma sampai saat ini dibuat berdasarkan tingkat keparahan penyakit, pada saat ini tidak ada metode lain untuk mengklasifikasikan subgrup asma di luar metode ini.^[70] Menemukan cara lain untuk mengidentifikasi subgrup asma yang berespons baik terhadap jenis terapi yang berbeda saat ini menjadi tujuan utama penelitian mengenai asma..^[70]
Meskipun asma adalah kondisi obstruktif kronik, penyakit tersebut tidak dianggap bagian dari penyakit paru obstruktif kronik sebab istilah ini digunakan khusus untuk gabungan penyakit yang tidak dapat disembuhkan kembali seperti sedia kala seperti bronkiektasis,bronkhitis kronik, dan emfisema.^[71] Tidak seperti penyakit diatas, obstruksi saluran napas pada asma biasanya dapat pulih kembali seperti sedia kala, akan tetapi bila dibiarkan tanpa terapi, proses peradangan kronis pada asma dapat menyebabkan kondisi obstruksi pada paru-paru menjadi tidak dapat disembuhkan karena perubahan bentuk pada saluran napas.^[72] Berbeda dengan emfisema, asma akan mempengaruhi saluran pernapasan, dan bukannya alveoli.^[73]

Serangan asma akut

tingkat keparahan serangan asma akut^[74]

Hampir menyebabkan kematian	PaCO2 tinggi dan/atau membutuhkan bantuan alat ventilasi mekanik
Mengancam nyawa (orang tertentu pada)
	Tanda-tanda klinis	Pengukuran
	Perubahan tingkat kesadaran	Puncak aliran < 33%
	Kelelahan	Saturasi Oksigen < 92%
	Aritmia	PaO2 < 8 kPa
	Rendah tekanan darah	"Normal" PaCO2
	Sianosis
	Tidak ada aliran udara yang terdengar
	Upaya nafas buruk
Sangat akut (orang tertentu pada)
	Puncak aliran 33–50%
	Frekuensi pernapasan ≥ 25 bernapas setiap menit
	Frekuensi denyut jantung ≥ 110 denyut setiap menit
	Tidak dapat menyelesaikan kalimat dalam satu kali tarikan napas
Sedang	Gejala memburuk
	Puncak aliran 50–80% terbaik atau diperkirakan
	Tidak ada fitur asma sangat berat

Eksaserbasi asma akut biasanya dikenal sebagai suatu serangan asma. Gejala klasiknya adalah sesak nafas, mengi, and rasa berat di dada.^[41] Walaupun gejala tersebut adalah gejala primer asma,^[75] namun beberapa orang dengan asma datang dengan gejala batuk, dan pada kasus yang sangat parah, aliran udara benar-benar terganggu sehingga tidak terdengar lagi suara mengi.^[74]
Tanda yang dapat ditemukan pada saat serangan asma yaitu penggunaan otot tambahan untuk bernapas yaitu (sternokleidomastoid dan otot scalene di leher), terdapat juga denyut nadi paradoks (denyut nadi yang melemah pada saat menarik napas dan denyut nadi menjadi kuat saat menghembuskan napas), serta penggembungan dada yang berlebihan .^[76] warna biru di kulit dan kuku bisa terjadi akibat kekurangan oksigen.^[77]
Pada asma serangan ringan Puncak laju aliran ekspirasi (PEFR) yaitu ≥200 L/men atau ≥50% dari perkiraan terbaik.^[78] Asma serangan sedang yaitu antara 80 sampai 200 L/men atau 25% sampai 50% sesuai dengan perkiraan sedangkan bertambah parah berat yaitu ≤ 80 L/men atau ≤25% dari perkiraan.^[78]
Asma serangan berat, sebelumnya dikenal sebagai status asmatikus, adalah bertambah parahnya asma atau serangan asma akut yang tidak memberikan respons terhadap terapi standar dengan bronkodilator dan kortikosteroid.^[79] Setengah dari kasus ini terjadi karena infeksi dan yang lainnya terjadi karena alergen, polusi udara atau pemakaian obat yang tidak cukup atau tidak sesuai.^[79]
Brittle asthma adalah jenis asma yang menyebabkan serangan berat dan berulang..^[74] Tipe 1 asma brittle adalah penyakit dengan puncak aliran yang sangat bervasiasi meskipun dengan pengobatan yang memadai. Tipe 2 brittle asma adalah asma yang sebelumnya sudah terkontrol dengan baik, tiba-tiba mengalami serangan berat.^[74]

Asma yang Dipicu oleh Olahraga

Artikel utama untuk bagian ini adalah: Exercise-induced bronchoconstriction

Olahraga dapat memicu terjadinya penyempitan saluran pernapasan bronkokonstriksi pada penderita asma maupun bukan.^[80] Penderita asma lebih sering mengalami hal ini dan hanya sekitar <20% orang tanpa asma yang mengalaminya.^[80] Penyempitan saluran napas pada atlet lebih jamak ditemukan pada kelompok atlet elit dengan angka beragam mulai 3% pada pebalap bobsled sampai 50% pada pebalap sepeda dan 60% pada atlet ski lintas alam.^[80] Meskipun asma bisa muncul dalam kondisi cuaca apapun, namun penyakit ini lebih sering terjadi pada kondisi cuaca kering dan dingin.^[81] beta2 agonis hirup sepertinya tidak meningkatkan performa atletik para atlet yang tidak mengidap penyakit asma^[82] namun pemberian dosis secara oral bisa meningkatkan ketahanan dan kekuatan.^[83][84]

Asma yang Dipicu oleh Tempat Kerja

Artikel utama untuk bagian ini adalah: Occupational asthma

Asma sebagai akibat dari (atau yang diperburuk oleh) pajanan tempat kerja biasanya dilaporkan sebagai penyakit akibat kerja.^[85] Namun banyak kasus yang tidak dilaporkan atau disebut sebagai penyakit akibat kerja.^[86][87] Diperkirakan, ada 5–25% kasus asma pada orang dewasa yang terkait dengan pekerjaan. Sekitar ratusan ragam jenis agensia dikaitkan dengan kasus-kasus ini. Di antaranya yang paling umum adalah: isosianat, debu biji-bijian dan kayu, resin colophony, cairan solder soldering flux, lateks latex, hewan, dan aldehida. Pekerja yang memiliki risiko paling tinggi antara lain: pekerja yang menggunakan cat semprot, pembuat roti dan pemroses makanan lainnya, perawat, pekerja bahan kimia, pekerja bersama hewan-hewan, tukang las, pemangkas rambut, dan pekerja pemrosesan kayu.^[85]

Diagnosis banding

Ada banyak kondisi lain yang bisa menimbulkan gejala-gejala yang mirip gejala pada asma. Penyakit saluran napas bagian atas selain asma pada anak-anak, misalnya rinitis alergi dan sinusitis juga harus dikategorikan sebagai penyebab obstruksi saluran napas, seperti juga: aspirasi benda asing, penyempitan abnormal pada saluran napas utama (stenosis trakea) atau laringotrakeomalasia, cincin vaskular, kelenjar limfe yang membesar atau benjolan di leher. Kemudian pada orang dewasa, antara lain COPD, gagal jantung kongestif, benjolan di saluran napas, serta batuk akibat inhibitor ACE, juga karus dikategorikan sebagai penyebab gejala mirip asma. Sementara yang bisa terjadi pada kedua populasi tersebut yaitu disfungsi pita suara.^[88]
Penyakit paru obstruktif kronis atau PPOK bisa muncul bersama-sama dengan asma dan bisa juga muncul sebagai komplikasi asma kronis. Setelah usia 65, sebagain besar orang yang mengidap penyakit obstruksi saluran napas juga menderita asma dan PPOK. Dalam hal ini, PPOKbisa dibedakan dari meningkatnya jumlah neutrofil di saluran napas, bertambah tebalnya dinding saluran napas secara abnormal, dan peningkatan jumlah otot polos di bronkus. Meski demikian, tingkat penyelidikan sampai tahap ini tidak dilakukan karena PPOK dan asma memiliki prinsip-prinsip tata laksana yang sama, yaitu: kortikosteroid, beta agonis kerja-lambat, dan penghentian merokok.^[89] Selain gejala-gejala PPOKyang mirip dengan gejala pada asma, penyakit ini juga dihubungkan dengan terlalu seringnya terpapar asap rokok, usia tua, gejala yang lebih sulit dipulihkan setelah pemberian obat bronkodilator, serta berkurangnya kemungkinan riwayat atopi keluarga.^[90][91]

Pencegahan

Efektivitas langkah-langkah pencegahan timbulnya asma ternyata tidak memiliki bukti kuat.^[92] Ada beberapa yang cukup kuat antara lain: pembatasan pajanan terhadap rokok baik pada saat dalam kandungan dan setelah lahir, menyusui, dan peningkatan pajanan terhadap tempat penitipan anak atau keluarga besar. Namun, kedua langkah ini tidak didukung oleh bukti yang cukup untuk dijadikan rekomendasi indikasi penyakit ini.^[92] Pajanan terhadap binatang peliharaan pada usia dini juga mungkin bermanfaat.^[93] Namun, pengamatan pajanan terhadap hewan peliharaan ini dalam keadaan yang berbeda tidak memberikan hasil meyakinkan^[94] dan rekomendasi yang diberikan hanya memindahkan hewan peliharaan dari rumah pasien yang memiliki gejala alergi terhadap piaraan tersebut.^[95] Pembatasan asupan selama masa kehamilan atau pada saat menyusui juga tidak pernah terbukti efektif sehingga tidak direkomendasikan.^[95] Pengurangan atau penghilangan senyawa tertentu yang diketahui berasal dari tempat kerja pada orang-orang yang sensitif bisa jadi memberikan hasil efektif.^[85]

Tata Laksana

Meskipun tidak ada obat untuk asma, gejala-gejala yang muncul biasanya bisa disembuhkan.^[96] Untuk itu, harus ada suatu rancangan penanganan khusus yang bisa disesuaikan untuk pemantauan dan pengelolaan gejala. Rancangan ini harus memasukkan langkah pengurangan pajanan terhadap alergen, pengujian untuk mengetahui tingkat keparahan gejala, dan penggunaan obat-obatan. Rancangan pengobatan harus ditulis dan saran penyesuaian pengobatan harus diberikan berdasarkan terjadinya perubahan-perubahan pada gejala.^[97]
Cara pengobatan asma yang paling efektif yaitu menemukan pemicunya, misal merokok, hewan peliharaan, atau aspirin, dan menghilangkan pajanan terhadap pemicu-pemicu tersebut. Jika menjauhi pemicu masih belum cukup, baru disarankan untuk menggunakan obat. Obat farmasi dipilih berdasarkan, antara lain, keparahan penyakit dan frekuensi gejala. Pengobatan khusus untuk asma secara luas dikategorikan dalam obat reaksi-cepat dan reaksi-lambat.^[98][99]
Bronkodilator direkomendasikan untuk pelega jangka pendek. Pada pasien yang mendapatkan serangan sesekali, tidak diperlukan obat lain. Jika penyakitnya ringan namun persisten (terjadi serangan lebih dari dua kali dalam seminggu), maka disarankan menggunakan kortikosteroid hirup dosis rendah atau antagonis leukotriene oral atau stabiliser sel mast. Bagi pasien yang mendapatkan serangan setiap hari, disarankan menggunakan kortikosteroid hirup dengan dosis yang lebih tinggi. Pada serangan asma sedang atau berat, kortikosteroid oral turut ditambahkan ke dalam rancangan pengobatan ini.^[9]

Modifikasi Gaya Hidup

Menjauhi pemicu merupakan komponen kunci dalam meningkatkan kendali dan mencegah serangan. Pemicu yang paling umum antara lain alergen, rokok (tembakau dan lainnya), polusi udara,penghambat beta non selektif, dan makanan yang mengandung sulfit.^[100][101] Merokok dan menjadi perokok pasif dapat mengurangi efektivitas obat seperti kortikosteroid.^[102] Pengendalian tungau debu, termasuk penyaringan udara, bahan kimia pembasmi tungau, pengisapan debu, pemakaian sprei, dan metode lainnya tidak berpengaruh pada pengurangan gejala asma.^[39]

Obat

Obat yang digunakan untuk menangani asma dibagi menjadi dua kelas umum yaitu: obat pelega napas cepat yang digunakan untuk menangani gejala akut; dan obat pengendali jangka panjang yang digunakan untuk mencegah perburukan lebih lanjut.^[98]

Reaksi-cepat

alat hirup Salbutamol metered dose yang biasa digunakan untuk mengobati asma.

• Reaksi-singkat agonis beta₂-adrenoseptor (SABA), seperti salbutamol (albuterol USAN) atau Nama yang Diadopsi Amerika Serikat, merupakan pengobatan garis pertama untuk gejala asma.^[9]
• Obat Antikolinergik, misalnya ipratropium bromida, memberikan manfaat lain saat digunakan dalam kombinasi dengan SABA untuk pasien yang mengalami gejala sedang atau berat.^[9] Bronkodilator antikolinergik juga dapat digunakan jika pasien tidak dapat menoleransi SABA.^[71]
• agonis adrenergik versi lama yang kurang selektif seperti epinefrin hirup, memiliki tingkat kemanjuran yang setara dengan jenis SABA.^[103] Meski demikian, obat-obatan tersebut tidak direkomendasikan karena kekahawatiran akan terjadinya stimulasi berlebihan terhadap jantung.^[104]

Pengendali jangka panjang

alat hirup Fluticasone propionate metered dose yang biasa digunakan untuk pengendali jangka panjang.

• Kortikosteroid secara umum dinilai sebagai obat paling efektif yang tersedia untuk pengendali jangka panjang.^[98] Biasanya, bentuk hirup lebih banyak dipakai kecuali untuk kasus penyakit berat yang persisten yang mungkin membutuhkan kortikosteroid oral.^[98] Biasanya, formula hirup direkomendasikan untuk digunakan satu atau dua kali sehari, tergantung tingkat keparahan gejala.^[105]
• Long-acting beta-adrenoceptor agonist (LABA) atau Agonis beta-adrenoseptor reaksi-lambat seperti salmeterol dan formoterol dapat memperkuat pengendalian asma, meskipun hanya pada orang dewasa, bila dikombinasikan dengan kortikosteroid hirup.^[106] Manfaatnya pada anak-anak belum jelas.^[106][107] Jika digunakan tanpa steroid, obat-obatan ini meningkatkan risiko terjadinya efek samping^[108], bahkan saat digunakan bersama kortikosteroid, risiko ini tetap sedikit mengalami peningkatan.^[109][110]
• Antagonis Leukotrien (seperti montelukast dan zafirlukast) bisa jadi digunakan bersama kortikosteroid hirup sebagai tambahan, dan secara khusus digunakan dalam satu rangkaian dengan LABA.^[98] Tidak ada cukup bukti yang menguatkan manfaat penggunaan obat-obatan ini untuk serangan asma akut.^[111][112] Pada anak-anak di bawah lima tahun, obat-obatan ini menjadi terapi tambahan kortikosteroid hirup yang lebih sering dipilih.^[113]
• Stabiliser sel mast (seperti sodium kromolin) adalah pilihan lain yang tidak begitu disukai dibandingkan kortikosteroid.^[98]

Metode konsumsi obat

Obat biasanya tersedia dalam bentuk metered-dose inhaler (MDI) yang dikombinasikan dengan spacer asma atau dalam bentuk dry powder inhaler atau DPI. Spacer adalah silinder plastik yang mencampurkan obat dengan udara sehingga obat mudah diterima dalam dosis penuh. Alat nebulizer juga bisa digunakan. Nebulizer dan spacer sama-sama efektif untuk pasien dengan gejala ringan sampai sedang, namun tidak ada cukup bukti untuk menentukan apakah memang ada perbedaan jika diterapkan pada gejala berat.^[114]

Dampak merugikan

Penggunaan kortikosteroid hirup dengan dosis konvensional dalam jangka panjang membawa risiko dampak merugikan yang ringan.^[115] Risiko tersebut antara lain timbulnya katarak dan menurunnya tinggi perawakan tubuh.^[115][116]  

Lain-lain

Bila asma tidak bereaksi dengan obat biasa, pilihan lain tersedia baik untuk tata laksana darurat maupun untuk mencegah kambuh. Untuk tata laksana darurat pilihan lain termasuk:

• Oksigen untuk meringankan hipoksia bila saturasi jatuh di bawah 92%.^[117]
• Magnesium sulfat pengobatan intravena telah menunjukkan efek bronkodilasi bila digunakan sebagai tambahan pengobatan dalam serangan asma akut berat.^[10][118]
• Helioks, campuran helium dan oksigen, bisa juga dipertimbangkan dalam kasus berat yang tidak menunjukkan respons.^[10]
• Salbutamol intravena tidak didukung oleh bukti tersedia dan oleh karena itu hanya digunakan dalam kasus ekstrim.^[117]
• Metilksantin (seperti teofilin) dulu sering digunakan, tapi tidak memberikan efek tambahan yang berarti untuk beta-agonis yang dihirup.^[117] Penggunaannya dalam serangan asma akut masih kontroversial.^[119]
• Anestetik disosiatif ketamin secara teori berguna bila intubasi dan ventilasi mekanis diperlukan pada orang yang hampir mengalami gagalnafas; namun, tidak ada bukti klinis untuk mendukungnya.^[120]

Bagi orang yang menderita asma persisten berat yang tidak dapat dikontrol dengan kortikosteroid dan LABA, bronkial termoplasti bisa menjadi pilihan.^[121] Pengobatan ini melibatkan aplikasi energi panas terkontrol ke dinding saluran nafas dalam serangkaian sesi bronkoskopi.^[121] Walaupun mungkin meningkatkan frekuensi serangan dalam beberapa bulan pertama, frekuensi selanjutnya tampaknya diturunkan. Efek lewat dari setahun belum diketahui.^[122]

Pengobatan alternatif

Banyak orang yang menderita asma, seperti mereka yang mengalami gangguan kronis lain, menggunakan pengobatan alternatif; survei menunjukkan sekitar 50% menggunakan terapi non-konvensional.^[123][124] Hanya ada sedikit data untuk mendukung efektivitas terapi-terapi ini. Bukti tidak mencukupi untuk mendukung penggunaan Vitamin C.^[125] Akupuntur tidak dianjurkan untuk pengobatan karena bukti tidak mencukupi untuk mendukung penggunaannya.^[126][127] Ioniser udara tidak menunjukkan bukti memperbaiki gejala asma atau menguntungkan fungsi paru-paru; ini berlaku baik untuk generator ion negatif maupun positif.^[128]
"Terapi manual", termasuk osteopatik, kiropraktik, fisioterapi dan terapi pernafasan, tidak mempunyai cukup bukti yang mendukung penggunaannya dalam pengobatan asma.^[129] Teknik pernafasan buteyko untuk mengontrol hiperventilasi bisa menyebabkan penurunan penggunaan obat namun tidak berpengaruh pada fungsi paru-paru.^[99] Sehingga sebuah panel ahli merasa bahwa bukti tidak mencukupi untuk mendukung penggunaannya. ^[126]

Prognosis

Disability-adjusted life year untuk asma per 100.000 penduduk dalam tahun 2004.^[130]

no data   <100   100–150   150–200   200–250   250–300   300–350

350–400   400–450   450–500   500–550   550–600   >600

Prognosis untuk asma biasanya bagus, terutama untuk anak-anak dengan penyakit ringan.^[131] Mortalitas sudah menurun selama dua dekade terakhir ini karena pengenalan penyakit yang lebih baik dan perbaikan dalam pengobatan.^[132] Secara global asma menyebabkan disabilitas/ ketidakmampuan derajat menengah dan berat pada 19,4 jutaan orang hingga tahun 2004 (16 jutaan orang yang berada di negara berpenghasilan rendah dan menengah).^[133] Dari asma yang didiagnosa selama masa kanak-kanak, separuh dari kasus tidak lagi terdiagnosa setelah satu dekade.^[50] Perubahan saluran nafas terdeteksi, tapi tidak diketahui apakah menunjukkan perubahan yang berbahaya atau bermanfaat.^[134] Pengobatan dini dengan kortikosteroid tampaknya mencegah atau memperbaiki penurunan fungsi paru-paru.^[135]

Epidemiologi

Artikel utama untuk bagian ini adalah: Epidemiology of asthma

Tingkat asma di berbagai negara di dunia tahun 2004.

no data   <1%   1-2%   2-3%   3-4%   4-5%   5-6%

6-7%   7-8%   8-10%   10-12.5%   12.5–15%   >15%

Hingga tahun 2011, 235–300 juta orang di seluruh dunia menderita asma,^[14][15] dan sekitar 250.000 orang meninggal per tahun karena penyakit ini.^[16] Tingkatnya berbeda-beda antar Negara dengan prevalensi antara 1 dan 18%.^[16] Lebih sering ditemukan di negara maju dibandingkan negara berkembang.^[16] Jadi tingkatnya terlihat lebih rendah di Asia, Eropa Timur dan Afrika.^[41] Di negara maju penyakit ini lebih banyak diderita oleh mereka yang kurang beruntung secara ekonomi sementara di negara berkembang lebih biasa ditemukan di kalangan atas.^[16] Alasan untuk perbedaan ini tidak diketahui.^[16] Lebih dari 80% mortalitas terjadi di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah.^[136]
Walaupun asma dua kali lebih sering ditemukan di kalangan anak laki-laki dibandingkan anak perempuan ,^[16] asma berat terjadi pada keduanya setara.^[137] Sebaliknya wanita dewasa memiliki tingkat asma yang lebih tinggi dibandingkan pria^[16] dan lebih sering ditemukan di kalangan orang muda dibandingkan orang tua.^[41]
Tingkat asma global telah meningkat secara tajam antara tahun 1960an dan 2008^[138][139] sehingga penyakit ini diakui sebagai masalah kesehatan umum utama sejak tahun 1970an.^[41] Tingkat asma sudah stabil di negara maju sejak pertengahan 1990an dengan peningkatan terbaru terutama di negara berkembang.^[140] Asma diderita sekitar 7% penduduk Amerika Serikat ^[108] dan 5% penduduk Inggris.^[141] Di Kanada, Australia dan Selandia Baru tingkatnya sekitar 14–15%.^[142]

Sejarah

Asma dikenali di Mesir Kuno dan diobati dengan meminum ramuan dupa yang dikenal sebagai kifi.^[143] Penyakit ini secara resmi disebut sebagai masalah pernafasan oleh Hippokrates sekitar tahun 450 Sebelum Masehi, dengan nama Yunani yang berarti "terengah-engah" membentuk dasar dari nama modernnya.^[41] Pada tahun 200 SM penyakit ini dipercaya setidaknya sebagian berkaitan dengan emosi.^[23]
Pada tahun 1873, salah satu makalah pertama pengobatan modern dalam subyek ini mencoba menjelaskan patofisiologi dari penyakit itu, sementara satu pada tahun 1872 menyimpulkan bahwa asma bisa disembuhkan dengan menggosok dada dengan obat gosok kloroform.^[144][145] Perawatan medis pada tahun 1880, termasuk penggunaan intravena dari obat yang disebut pilokarpin.^[146] Pada tahun 1886, F.H. Bosworth berteori bahwa ada hubungan antara asma dan rinitis alergi.^[147] Epinefrin pertama kali digunakan dalam pengobatan asma pada tahun 1905.^[148] Kortisteroid oral mulai digunakan untuk kondisi ini pada tahun 1950an sementara kortisteroid hirup dan agonis beta aksi pendek pilihan mulai banyak digunakan pada tahun 1960an.^[149][150]
Selama tahun 1930-50an, asma dikenal sebagai salah satu dari “tujuh besar” penyakit psikosomatik. Penyebabnya dianggap sebagai psikologis, dengan pengobatan sering berdasarkan psikoanalisa dan penyembuhan dengan bicara lain.^[151] Karena para psikoanalis ini menginterpretasikan mengi asma sebagai tangisan yang tertahan dari anak yang mencari ibunya, mereka menganggap pengobatan depresi khususnya penting untuk individu yang menderita asma.^[151]

Catatan

1. ^ GINA 2011, hlm. 18
2. ^ NHLBI Guideline 2007, hlm. 11–12
3. ^ British Guideline 2009, hlm. 4
4. ^ ^{a b c} Martinez FD (2007). "Genes, environments, development and asthma: a reappraisal". Eur Respir J 29 (1): 179–84. doi:10.1183/09031936.00087906. PMID 17197483.
5. ^ ^{a b} Lemanske RF, Busse WW (February 2010). "Asthma: clinical expression and molecular mechanisms". J. Allergy Clin. Immunol. 125 (2 Suppl 2): S95–102. doi:10.1016/j.jaci.2009.10.047. PMC 2853245. PMID 20176271. Unknown parameter |month= ignored (help)
6. ^ ^{a b c} Yawn BP (September 2008). "Factors accounting for asthma variability: achieving optimal symptom control for individual patients". Primary Care Respiratory Journal 17 (3): 138–147. doi:10.3132/pcrj.2008.00004. PMID 18264646. Diarsipkan dari aslinya tanggal 2010-03-04. Unknown parameter |month= ignored (help)
7. ^ ^{a b} Kumar, Vinay; Abbas, Abul K; Fausto, Nelson et al., ed. (2010). Robbins and Cotran pathologic basis of disease (ed. 8th). Saunders. hlm. 688. ISBN 978-1-4160-3121-5. OCLC 643462931.
8. ^ Stedman's Medical Dictionary (ed. 28). Lippincott Williams and Wilkins. 2005. ISBN 0-7817-3390-1.
9. ^ ^{a b c d} NHLBI Guideline 2007, hlm. 214
10. ^ ^{a b c} NHLBI Guideline 2007, hlm. 373–375
11. ^ NHLBI Guideline 2007, hlm. 169–172
12. ^ GINA 2011, hlm. 71
13. ^ GINA 2011, hlm. 33
14. ^ ^{a b} "World Health Organization Fact Sheet Fact sheet No 307: Asthma". 2011. Diakses Jan 17th,2013.
15. ^ ^{a b c} GINA 2011, hlm. 3
16. ^ ^{a b c d e f g h i j} GINA 2011, hlm. 2–5
17. ^ Jindal, editor-in-chief SK. Textbook of pulmonary and critical care medicine. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers. hlm. 242. ISBN 978-93-5025-073-0.
18. ^ George, Ronald B. (2005). Chest medicine : essentials of pulmonary and critical care medicine (ed. 5th ed.). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins. hlm. 62. ISBN 978-0-7817-5273-2.
19. ^ British Guideline 2009, hlm. 14
20. ^ GINA 2011, hlm. 8–9
21. ^ Boulet LP (April 2009). "Influence of comorbid conditions on asthma". Eur Respir J 33 (4): 897–906. doi:10.1183/09031936.00121308. PMID 19336592. Unknown parameter |month= ignored (help)
22. ^ Boulet, LP; Boulay, MÈ (2011 Jun). "Asthma-related comorbidities.". Expert review of respiratory medicine 5 (3): 377–93. PMID 21702660. Unknown parameter |coauthors= ignored (help)
23. ^ ^{a b} editors, Andrew Harver, Harry Kotses, (2010). Asthma, health and society a public health perspective. New York: Springer. hlm. 315. ISBN 978-0-387-78285-0.
24. ^ Thomas, M; Bruton, A; Moffat, M; Cleland, J (2011 Sep). "Asthma and psychological dysfunction.". Primary care respiratory journal : journal of the General Practice Airways Group 20 (3): 250–6. PMID 21674122. Unknown parameter |coauthors= ignored (help)
25. ^ Miller, RL; Ho SM (March 2008). "Environmental epigenetics and asthma: current concepts and call for studies". American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 177 (6): 567–573. doi:10.1164/rccm.200710-1511PP. PMC 2267336. PMID 18187692. Unknown parameter |month= ignored (help); Unknown parameter |coauthors= ignored (help)
26. ^ Choudhry S, Seibold MA, Borrell LN "et al." (2007). "Dissecting complex diseases in complex populations: asthma in latino americans". Proc Am Thorac Soc 4 (3): 226–33. doi:10.1513/pats.200701-029AW. PMC 2647623. PMID 17607004.
27. ^ Dietert, RR (2011 Sep). "Maternal and childhood asthma: risk factors, interactions, and ramifications.". Reproductive toxicology (Elmsford, N.Y.) 32 (2): 198–204. PMID 21575714.
28. ^ Kelly, FJ; Fussell, JC (2011 Aug). "Air pollution and airway disease.". Clinical and experimental allergy : journal of the British Society for Allergy and Clinical Immunology 41 (8): 1059–71. PMID 21623970. Unknown parameter |coauthors= ignored (help)
29. ^ GINA 2011, hlm. 6
30. ^ GINA 2011, hlm. 61
31. ^ ^{a b} Gold DR, Wright R (2005). "Population disparities in asthma". Annu Rev Public Health 26: 89–113. doi:10.1146/annurev.publhealth.26.021304.144528. PMID 15760282.
32. ^ McGwin, G; Lienert, J; Kennedy, JI (2010 Mar). "Formaldehyde exposure and asthma in children: a systematic review.". Environmental health perspectives 118 (3): 313–7. PMID 20064771. Unknown parameter |coauthors= ignored (help)
33. ^ Jaakkola JJ, Knight TL. (July 2008). "The role of exposure to phthalates from polyvinyl chloride products in the development of asthma and allergies: a systematic review and meta-analysis". Environ Health Perspect 116 (7): 845–53. doi:10.1289/ehp.10846. PMC 2453150. PMID 18629304. Unknown parameter |month= ignored (help)
34. ^ Bornehag, CG; Nanberg, E (2010 Apr). "Phthalate exposure and asthma in children.". International journal of andrology 33 (2): 333–45. PMID 20059582. Unknown parameter |coauthors= ignored (help)
35. ^ Liu AH (2004). "Something old, something new: indoor endotoxin, allergens and asthma". Paediatr Respir Rev 5 (Suppl A): S65–71. doi:10.1016/S1526-0542(04)90013-9. PMID 14980246.
36. ^ Ahluwalia, SK; Matsui, EC (2011 Apr). "The indoor environment and its effects on childhood asthma.". Current opinion in allergy and clinical immunology 11 (2): 137–43. PMID 21301330. Unknown parameter |coauthors= ignored (help)
37. ^ Arshad, SH (2010 Jan). "Does exposure to indoor allergens contribute to the development of asthma and allergy?". Current allergy and asthma reports 10 (1): 49–55. PMID 20425514.
38. ^ Custovic, A; Simpson, A (2012). "The role of inhalant allergens in allergic airways disease.". Journal of investigational allergology & clinical immunology : official organ of the International Association of Asthmology (INTERASMA) and Sociedad Latinoamericana de Alergia e Inmunologia 22 (6): 393–401; qiuz follow 401. PMID 23101182. Unknown parameter |coauthors= ignored (help)
39. ^ ^{a b} PC Gøtzsche, HK Johansen (2008). "House dust mite control measures for asthma". In Gøtzsche, Peter C. Cochrane Database Syst Rev (2): CD001187. doi:10.1002/14651858.CD001187.pub3. PMID 18425868.
40. ^ ^{a b} NHLBI Guideline 2007, hlm. 11
41. ^ ^{a b c d e f g h i j k l} Murray and Nadel's textbook of respiratory medicine. (ed. 5th ed.). Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier. 2010. hlm. Chapter 38. ISBN 1-4160-4710-7.
42. ^ Ramsey, CD; Celedón JC (January 2005). "The hygiene hypothesis and asthma". Current Opinion in Pulmonary Medicine 11 (1): 14–20. doi:10.1097/01.mcp.0000145791.13714.ae. PMID 15591883. Unknown parameter |month= ignored (help); Unknown parameter |coauthors= ignored (help)
43. ^ Bufford, JD; Gern JE (May 2005). "The hygiene hypothesis revisited". Immunology and Allergy Clinics of North America 25 (2): 247–262. doi:10.1016/j.iac.2005.03.005. PMID 15878454. Unknown parameter |month= ignored (help); Unknown parameter |coauthors= ignored (help)
44. ^ ^{a b} Brooks, C; Pearce, N; Douwes, J (2013 Feb). "The hygiene hypothesis in allergy and asthma: an update.". Current opinion in allergy and clinical immunology 13 (1): 70–7. PMID 23103806. Unknown parameter |coauthors= ignored (help)
45. ^ Murk, W; Risnes, KR, Bracken, MB (2011 Jun). "Prenatal or early-life exposure to antibiotics and risk of childhood asthma: a systematic review.". Pediatrics 127 (6): 1125–38. doi:10.1542/peds.2010-2092. PMID 21606151. Unknown parameter |coauthors= ignored (help)
46. ^ British Guideline 2009, hlm. 72
47. ^ Neu, J; Rushing, J (2011 Jun). "Cesarean versus vaginal delivery: long-term infant outcomes and the hygiene hypothesis.". Clinics in perinatology 38 (2): 321–31. PMID 21645799. Unknown parameter |coauthors= ignored (help)
48. ^ Von Hertzen, LC; Haahtela, T (2004 Feb). "Asthma and atopy -the price of affluence?". Allergy 59 (2): 124–37. PMID 14763924. Unknown parameter |coauthors= ignored (help)
49. ^ ^{a b} Martinez FD (2007). "CD14, endotoxin, and asthma risk: actions and interactions". Proc Am Thorac Soc 4 (3): 221–5. doi:10.1513/pats.200702-035AW. PMC 2647622. PMID 17607003.
50. ^ ^{a b c} Elward, Graham Douglas, Kurtis S. (2010). Asthma. London: Manson Pub. hlm. 27–29. ISBN 978-1-84076-513-7.
51. ^ ^{a b c} Ober C, Hoffjan S (2006). "Asthma genetics 2006: the long and winding road to gene discovery". Genes Immun 7 (2): 95–100. doi:10.1038/sj.gene.6364284. PMID 16395390.
52. ^ Halapi, E; Bjornsdottir, US (2009 Jan). "Overview on the current status of asthma genetics.". The clinical respiratory journal 3 (1): 2–7. PMID 20298365. Unknown parameter |coauthors= ignored (help)
53. ^ ^{a b} Rapini, Ronald P.; Bolognia, Jean L.; Jorizzo, Joseph L. (2007). Dermatology: 2-Volume Set. St. Louis: Mosby. ISBN 1-4160-2999-0.
54. ^ GINA 2011, hlm. 4
55. ^ Beuther DA (January 2010). "Recent insight into obesity and asthma". Curr Opin Pulm Med 16 (1): 64–70. doi:10.1097/MCP.0b013e3283338fa7. PMID 19844182. Unknown parameter |month= ignored (help)
56. ^ Holguin F, Fitzpatrick A (March 2010). "Obesity, asthma, and oxidative stress". J. Appl. Physiol. 108 (3): 754–9. doi:10.1152/japplphysiol.00702.2009. PMID 19926826. Unknown parameter |month= ignored (help)
57. ^ Wood LG, Gibson PG (July 2009). "Dietary factors lead to innate immune activation in asthma". Pharmacol. Ther. 123 (1): 37–53. doi:10.1016/j.pharmthera.2009.03.015. PMID 19375453. Unknown parameter |month= ignored (help)
58. ^ O'Rourke ST (October 2007). "Antianginal actions of beta-adrenoceptor antagonists". Am J Pharm Educ 71 (5): 95. PMC 2064893. PMID 17998992. Unknown parameter |month= ignored (help)
59. ^ Salpeter, S; Ormiston, T; Salpeter, E (2001). "Cardioselective beta-blocker use in patients with reversible airway disease.". Cochrane database of systematic reviews (Online) (2): CD002992. PMID 11406056. Unknown parameter |coauthors= ignored (help)
60. ^ Covar, RA; Macomber, BA; Szefler, SJ (2005 Feb). "Medications as asthma trigers.". Immunology and allergy clinics of North America 25 (1): 169–90. PMID 15579370. Unknown parameter |coauthors= ignored (help)
61. ^ ^{a b c d} Baxi SN, Phipatanakul W (April 2010). "The role of allergen exposure and avoidance in asthma". Adolesc Med State Art Rev 21 (1): 57–71, viii–ix. PMC 2975603. PMID 20568555. Unknown parameter |month= ignored (help)
62. ^ Chen E, Miller GE (2007). "Stress and inflammation in exacerbations of asthma". Brain Behav Immun. 21 (8): 993–9. doi:10.1016/j.bbi.2007.03.009. PMC 2077080. PMID 17493786.
63. ^ ^{a b} NHLBI Guideline 2007, hlm. 42
64. ^ GINA 2011, hlm. 20
65. ^ American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology, "Five things physicians and patients should question", Choosing wisely: an initiative of the ABIM Foundation (American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology), diakses August 14, 2012
66. ^ Third Expert Panel on the Diagnosis and Management of Asthma (2007). Guidelines for the diagnosis and management of asthma. National Heart, Lung, and Blood Institute (US).
67. ^ NHLBI Guideline 2007, hlm. 58
68. ^ Pinnock H, Shah R (2007). "Asthma". BMJ 334 (7598): 847–50. doi:10.1136/bmj.39140.634896.BE. PMC 1853223. PMID 17446617.
69. ^ NHLBI Guideline 2007, hlm. 59
70. ^ ^{a b} Moore WC, Pascual RM (June 2010). "Update in asthma 2009". American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 181 (11): 1181–7. doi:10.1164/rccm.201003-0321UP. PMID 20516492. Unknown parameter |month= ignored (help)
71. ^ ^{a b} Self, Timothy; Chrisman, Cary; Finch, Christopher (2009). "22. Asthma". In Mary Anne Koda-Kimble, Brian K Alldredge, et al. Applied therapeutics: the clinical use of drugs (ed. 9th). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. OCLC 230848069.
72. ^ Delacourt, C (June 2004). "Conséquences bronchiques de l'asthme non traité" [Bronchial changes in untreated asthma]. Archives de Pédiatrie 11 (Suppl. 2): 71s–73s. PMID 15301800. Unknown parameter |month= ignored (help)
73. ^ Schiffman, George (18 December 2009). "Chronic obstructive pulmonary disease". MedicineNet. Diarsipkan dari aslinya pada tanggal 28 August 2010. Diakses 2 September 2010.
74. ^ ^{a b c d} British Guideline 2009, hlm. 54
75. ^ Barnes, PJ (2008). "Asthma". In Fauci, Anthony S; Braunwald, E,; Kasper, DL. Harrison's Principles of Internal Medicine (ed. 17th). New York: McGraw-Hill. hlm. 1596–1607. ISBN 978-0-07-146633-2.
76. ^ Maitre B, Similowski T, Derenne JP (September 1995). "Physical examination of the adult patient with respiratory diseases: inspection and palpation". Eur. Respir. J. 8 (9): 1584–93. PMID 8575588. Unknown parameter |month= ignored (help)
77. ^ Werner, HA (June 2001). "Status asthmaticus in children: a review". Chest 119 (6): 1596–1607. doi:10.1378/chest.119.6.1913. PMID 11399724. Unknown parameter |month= ignored (help)
78. ^ ^{a b} Shiber JR, Santana J (May 2006). "Dyspnea". Med. Clin. North Am. 90 (3): 453–79. doi:10.1016/j.mcna.2005.11.006. PMID 16473100. Unknown parameter |month= ignored (help)
79. ^ ^{a b} Shah, R; Saltoun, CA (2012 May–Jun). "Chapter 14: Acute severe asthma (status asthmaticus).". Allergy and asthma proceedings : the official journal of regional and state allergy societies. 33 Suppl 1: S47–50. PMID 22794687. Unknown parameter |coauthors= ignored (help)
80. ^ ^{a b c} Khan, DA (2012 Jan–Feb). "Exercise-induced bronchoconstriction: burden and prevalence.". Allergy and asthma proceedings : the official journal of regional and state allergy societies 33 (1): 1–6. PMID 22370526.